Inschrijfformulier – Huisartsen MC Wieënhof – Venray
Header afbeelding
Huisartsen MC Wieënhof
de Wieënhof 1 5802 EZ
Venray

Inschrijfformulier

Leest dit eerst voor u het formulier invult.

Voor patiënten, die sinds kort in Venray zijn komen wonen en binnen gemeente Venray nog geen huisarts hebben, zijn wij open voor nieuwe patiënten.
Gezien de grote druk op de praktijk, komt u dan wel op een wachtlijst te staan. We kunnen helaas geen tijdsindicatie aangeven wanneer u dan ingeschreven zal worden.Dit is van verschillende factoren afhankelijk. Zodra u ingeschreven kunt worden nemen wij telefonisch contact met u op. Als u daadwerkelijk bent ingeschreven laten we dit weten via de mail. Lees deze mail goed door.
Onderstaand formulier mag ingevuld worden en als u aan bovenstaande gegevens voldoet. U komt dan op de wachtlijst te staan.

Bij gezinsuitbreiding of gezinshereniging wordt u meteen ingeschreven. Geef dit dan goed aan op het inschrijfformulier.

Zet u a.u.b. bij opmerkingen de gegevens van uw huidige huisarts.

 

Please read this first before filling in the form.

For patients who have recently come to live in Venray and do not yet have a general practitioner within the municipality of Venray, we are open to new patients.
Given the great pressure on the practice, you will then be on a waiting list.
Unfortunately, we cannot indicate a time indication when you will be registered. This depends on several factors. As soon as you can be registered, we will contact you by telephone. If you are actually registered, we will let you know by e-mail. Please read this e-mail carefully.
The form below may be filled in. If you meet the above information you will then be placed on the waiting list.

In the case of family expansion or family reunification, you will be registered immediately. Please indicate this correctly on the registration form.

Please fill in the details of your current gp.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord