Inschrijfformulier – Huisartsen MC Wieënhof – Venray
Header afbeelding
Huisartsen MC Wieënhof
de Wieënhof 1 5802 EZ
Venray

Inschrijfformulier

Leest dit eerst voor u het formulier invult.

Gezien de grote druk op de praktijk, nemen wij voorlopig geen nieuwe patiënten aan. Uitsluitend voor gezinsherenigingen en gezinsuitbreidingen maken we een uitzondering.
Onderstaand formulier mag ingevuld worden en als u aan bovenstaande gegevens voldoet.

Bij gezinsuitbreiding of gezinshereniging wordt u meteen ingeschreven. Geef dit dan goed aan op het inschrijfformulier.

Zet u a.u.b. bij opmerkingen de gegevens van uw huidige huisarts.

 

Please read this first before filling in the form.

Given the great pressure on the practice, we are not taking on new patients for the time being. We only make an exception for family reunifications and family expansions. The form below may be completed if you meet the above requirements.

In the event of a family expansion or family reunification, you will therefore be registered immediately. Please indicate this properly on the registration form.

Please include the details of your current GP in the comments.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord