Informatie voor nieuwe patiënten die zich via internet aanmelden – Huisartsen MC Wieënhof – Venray
Header afbeelding
Huisartsen MC Wieënhof
de Wieënhof 1 5802 EZ
Venray

Informatie voor nieuwe patiënten die zich via internet aanmelden

Helaas hebben we de praktijk moeten sluiten voor nieuwe patiënten.

U kunt zich uitsluitend via het inschrijfformulier aanmelden als nieuwe patiënt voor inschrijving bij huisartsen MC Wieënhof bij gezinsuitbreiding, of als u eerder bij onze praktijk was ingeschreven, maar ivm verhuizing tijdelijk bent weggeweest.

LET OP: uw aanmelding geeft u nog geen recht op inschrijving en ook nog geen recht op zorg! De inschrijving is pas volledig na uw persoonlijke identificatie en daarna goedkeuring door de praktijk. Ook is het noodzakelijk dat uw dossier van uw vorige huisarts is overgezet. Hiervoor moet u zichzelf bij uw vorige praktijk afmelden en vragen het dossier naar ons toe te sturen. Hoewel dit slechts zeer zelden voorkomt, kan het helaas gebeuren dat wij niet aan uw specifieke zorgbehoeften kunnen voldoen. Dan kunt u zich niet inschrijven. Een kennismakingsgesprek met één van de huisartsen na succesvolle inschrijving is mogelijk, maar niet verplicht.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord